頒薬申込書

昔、こんなのがありました。
医者に行くと、症状の説明に困ったりしますが、参考になるかも。

頒薬申込書

 

１．男女、年齢、肥えているか、痩せているか、衰弱しているか、普通状態か

 

２．前医の診断病名と発病年月日、発病から今までの様子

 

３．脈は一分間に何回あるか、（此の時の体温は何度か）脈は強いか弱いか、脈の止まることはないか、一日中一番高熱は何度か、

 

４．小便は毎日何回あるか、一度に沢山出るか、出渋る事はないかむ、放尿時に痛むか、尿の色はどんな色か

 

５．舌はドンナ色をしているか、白いか、黄色いか、黒いか、赤いか、茶褐色か、荒れているか、乾いているか、湿っているか、見た通りに記入す

 

６．頭痛左右か、後頭部が重いか、肩がこるか、左か、右か、頸筋がコルか、メマイがするか、耳鳴りがするか

 

７．胸、乳の附近から脇下脊にかけて重苦しく張る感じがしたり気持ち悪く痛む事はないか、盗汗が出るか、汗の出る部分を記す

 

８．ムクミ（腫）があるか、足にムクミがあるか、顔にムクミがあるか、全身にムクミがあるか

 

９．咳が出るか、咳をする時に汗が出るか、痰が出るか、ドンナ色か、痰の量は多いか少ないか、痰がノドにからむか

 

10．胃が重苦しく張るか、胃が痛むか、ムネヤケがするか、嘔気がするか、にがい水が胃から口に出て来るか、胃の中がゴトゴト水の音がするか、腹痛があるか、ドンなに痛むか、下腹重苦しく張るか

 

11．床上に仰向けに足を伸ばして寝ヘソ（臍）の一二寸下の所や、下一二寸離れた所を指で強く壓して痛みがあったりシコリの様なものがないか

 

12．動悸息切がするか、胸に動悸がするか、胃に動悸がするか、腹に動悸がするか、食欲があるか、ノドが乾くか、口の中がカワクか、口唇が乾くか

 

13．手足の先がシビレルか、身体中に痛む所があるか、スジがつまる所はないか、サムケがするか

 

14．婦人は月経が毎月順調にあるか、強いか、弱いか、コシケがあるか（ドンな色か、白、黄、青、桃色血）

 

15．顔色が青いか、ノボセて赤い色か、時々カッとノボセて来るか、日常の顔色を記す

 

16．今一番苦しいのは何處か詳細に書いて下さい、此の点は特によく書いて下さい

 

□容態が不明ですと病気にピッタリ的中する薬を差上げることが出来ませんからよく読んで詳細にお書き下さい

 

岩手縣花卷町　岩手藥草専修研究院